Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.
Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.
Nombre
*
Nombre
Apellidos
Edad
Sexo
Tipo de sangre
¿Cuál es tu estatura en centimetros?
¿Cuál es tu peso corporal?
¿Sufres de alguna discapacidad física o cognitiva?
Si
No
En caso de haber respondido afirmativamente a la anterior pregunta, discribe brevemente tu condición de discapacidad.
¿Has presentado a lo largo de tu vida alguno de los siguientes tipos patológicos?
Cardiovasculares
Pulmonares
Digestivos
Metabólicos
Renales
Alergias
Otros
¿En caso de haber reconocido alguno de los tipos patológicos previos, qué medicamentos tomas actualmente para tratarlos?
¿Cuáles de los siguientes antecedentes quirúrgicos y traumatológicos has presentado a lo largo de tu vida?
Cirugia
Fractura
Fisura
Esguinces
Luxaciones
En caso de haber presentado algunos de los antecedentes previos, ¿Describe brevemente y el año en que sufríste esta situación o situaciones?
Para conocer tus hábitos, describenos cómo es tu desayuno.
Para conocer tus hábitos, describenos cómo es tu almuerzo.
Para conocer tus hábitos, describenos cómo es tu cena.
¿Consumes regularmente alcohol y esto supone algún problema en tu vida?
Si
No
Si respondiste afirmativamente a la anterior pregunta. ¿Con qué frecuencia al mes atraviezas esta situación?
Valor seleccionado:
0
¿Consumes regularmente alguna otra droga y esto supone algún problema en tu vida?
Si
No
Si respondiste afirmativamente a la anterior pregunta. ¿Con qué frecuencia al mes atraviezas esta situación?
Valor seleccionado:
0
¿Cuáles de estos familiares han presentado enfermedades que podrían ser hereditarias?
Padre
Madre
Hermanos
Abuelos
Abuelas
Si respondiste afirmativamente a la anterior pregunta, ¿cuáles fueron las enfermedades?
Enviar
Tecnología de lo sagrado.
+591 70587882
Contacto@serajayu.com
Ciudad de El Alto, Manzano 8, C. 24 #80, Urb. El Kenko
Enlaces
About Us
Services
Appointment
Blog
Contact
Enlaces Útiles
Privacy Policy
Llámanos
Llamanos, estaremos felices de contestarte.
© 2023 Derechos reservados SerAjayu
Contáctanos por WhatsApp